Attest verlaagd btw-tarief voor aan uitwendige
borstprothesen aangepaste beha en/of badpak
Naam patiënt : ……………………………………………………………………………………………
☐ Mijn patiënte lijdt aan een chronische of
langdurige ziekte of beperking die het gebruik
van een aan uitwendige borstprothesen
aangepaste beha en/of badpak vereist.
Naam arts: ………………………………………………………………………………………………….
Riziv-nummer: …………………………………………………………………………………………….
Attest geldig tot: …………………………………………………………………………………………
Datum attest: ……………………………………………………………………………………………..
Handtekening arts: Stempel: